« terug naar vorige pagina

Wijziging van huisarts

Wijziging huisarts

Na het invullen van het inschrijfformulier zullen uw medische gegevens worden verstuurd naar uw nieuwe huisarts. Neem voordat u zich laat overschrijven eerst contact op met de nieuwe huisarts.
  • Zowel vast als mobiel nummer kunnen ingevoerd worden.

  • Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat mijn dossier wordt verzonden aan mijn nieuwe huisarts
  • Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van het doorgeven van uw nieuwe huisarts. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacy statement.